Un accident de décompression est la formation de bulles de gaz dans le sang et les tissus d'un plongeur dont la remontée a été trop rapide ou mal étagée. Les signes vont de la démangeaison à la douleur articulaire et à la paralysie ; ils imposent oxygène et secours, et constituent une urgence médicale.

Ce qui se passe dans l'organisme quand les bulles se forment

La plongée en scaphandre autonome expose le corps humain à une contrainte qu'aucune autre activité de loisir ne produit : respirer un gaz comprimé pendant que la pression ambiante varie. L'accident de décompression, appelé aussi maladie des caissons, est la conséquence directe de cette contrainte lorsque le retour en surface se fait plus vite que ne le supporte l'organisme. Les anglophones le désignent par l'expression decompression sickness, et la littérature médicale emploie le terme plus large de decompression illness, qui regroupe cet accident et l'embolie gazeuse artérielle. Cette variation se ressent d'abord aux oreilles, et compenser la pression dans l'oreille moyenne fait partie des gestes appris dès la surface.

La loi de Henry, et pourquoi elle décide de tout

La loi de Henry énonce qu'à température constante, un liquide dissout d'autant plus de gaz que la pression partielle de ce gaz au-dessus de lui est élevée. Une bouteille d'eau gazeuse en donne l'illustration la plus parlante : tant que le bouchon est vissé, le dioxyde de carbone reste invisible, dissous dans l'eau sous haute pression. L'ouverture fait chuter la pression de l'air au-dessus du liquide, et le gaz redevient aussitôt visible sous forme de bulles.

Le plongeur vit exactement cette expérience, à ceci près qu'il est la bouteille. L'air qu'il respire contient environ quatre cinquièmes d'azote, un gaz que le métabolisme n'utilise pas. À mesure qu'il descend, la pression de l'air délivré par son détendeur augmente, et l'azote se dissout progressivement dans le plasma, puis dans les tissus, par le flux sanguin. Chaque tissu se charge à sa propre vitesse : le sang et les poumons en quelques minutes, les muscles en une demi-heure, la graisse et les articulations en plusieurs heures.

La sursaturation, ce moment où le gaz ne reste plus dissous

La remontée inverse le mouvement. La pression diminue, l'azote ressort des tissus, gagne le flux sanguin et s'élimine par la ventilation. Tant que cette sortie se fait à l'état dissous, rien ne se produit. Le problème naît quand l'écart entre la pression du gaz dissous et la pression ambiante devient trop grand : le tissu est alors en sursaturation, et le gaz change de phase au lieu de sortir tranquillement. Des bulles de gaz apparaissent dans les capillaires, les articulations, la moelle épinière ou l'oreille interne.

Ces bulles agissent de deux façons. Elles obstruent mécaniquement de petits vaisseaux et privent les tissus situés en aval de leur apport en oxygène. Elles déclenchent aussi une réaction inflammatoire à la surface de l'endothélium, qui aggrave l'atteinte plusieurs heures après la formation initiale. C'est cette seconde composante qui explique qu'un accident de décompression traité tardivement laisse davantage de séquelles, même lorsque les bulles ont fini par se résorber.

Toute la procédure de remontée lente et de paliers existe pour empêcher ce basculement. La durée et la profondeur de chaque arrêt obligatoire ne sont pas des marges de confort : elles correspondent au temps nécessaire pour que le tissu le plus lent repasse sous son seuil de sursaturation.

Quelle est la loi de Henry en plongée ?

La loi de Henry établit qu'un liquide dissout d'autant plus de gaz que la pression partielle de ce gaz au-dessus de lui est forte. En plongée, elle explique pourquoi l'azote se dissout dans les tissus à la descente et pourquoi il tend à former des bulles si la pression diminue trop vite à la remontée.

Les signes d'alerte, des plus discrets aux plus graves

La médecine de plongée distingue traditionnellement deux types d'accident. Le type I regroupe les atteintes cutanées, lymphatiques et ostéo-articulaires, souvent bénignes en apparence. Le type II désigne les formes neurologiques, vestibulaires et cardiorespiratoires, qui engagent le pronostic fonctionnel ou vital. Cette classification garde un intérêt descriptif, mais elle ne doit jamais servir à décider seul de la gravité : un signe cutané isolé peut précéder de peu un trouble neurologique, et la prise en charge initiale est la même dans les deux cas.

Formes cutanées, articulaires et lymphatiques

Le signe le plus banal est une démangeaison, parfois accompagnée de marbrures violacées sur le tronc ou les cuisses. Il est souvent minimisé, d'autant qu'il régresse spontanément en quelques heures. C'est une erreur d'appréciation courante : ces marbrures signalent une charge de bulles réelle, et les registres de Divers Alert Network montrent qu'elles accompagnent fréquemment une atteinte plus profonde passée inaperçue.

La forme articulaire, que les plongeurs anglophones appellent les bends, se manifeste par une douleur sourde et profonde, le plus souvent à l'épaule ou au coude. Elle ne ressemble pas à une courbature : elle ne varie pas avec le mouvement, résiste aux antalgiques usuels, et s'installe progressivement après la plongée. Une atteinte lymphatique peut s'y ajouter, avec un gonflement dur d'un bras ou d'une région du thorax.

Formes neurologiques et vestibulaires

Les troubles neurologiques sont les plus redoutés parce qu'ils touchent le plus souvent la moelle épinière. Le tableau typique associe un engourdissement qui monte des pieds vers le bassin, une faiblesse musculaire, une difficulté à uriner, parfois une paralysie franche. Les formes cérébrales donnent des céphalées intenses, très différentes des maux de tête habituels, une confusion, des troubles de la vision ou une perte de coordination. Un examen neurologique simple, même réalisé par un plongeur formé aux premiers secours, permet de documenter l'état initial et de suivre son évolution pendant le transport.

L'atteinte de l'oreille interne mérite une mention à part. Elle produit une sensation de vertige intense, des nausées et parfois une surdité brutale d'un côté. Elle est régulièrement confondue avec un barotraumatisme de l'oreille, ce qui retarde la prise en charge alors que les deux situations n'appellent pas le même traitement. Le contexte fait la différence : une douleur d'oreille apparue à la descente évoque un barotraumatisme, un vertige survenu après le retour en surface évoque un accident de décompression.

La surpression pulmonaire, un accident voisin qu'on confond souvent

La surpression pulmonaire n'est pas un accident de décompression, même si les deux sont rassemblés sous le terme de decompression illness. Elle résulte d'un blocage de l'expiration pendant la remontée : l'air contenu dans les poumons se dilate, déchire le tissu pulmonaire et passe directement dans la circulation artérielle. Ses signes arrivent dans les minutes qui suivent la sortie de l'eau, souvent de façon brutale, alors qu'un accident de décompression met en général plus de temps à se déclarer. La conduite à tenir est identique, et c'est ce qui compte sur le bateau : oxygène, position allongée, alerte immédiate.

Ce qui ressemble à un accident de décompression sans en être un

Plusieurs manifestations bénignes suivent une sortie de l'eau et se confondent facilement avec les premiers signes. Une fatigue marquée après deux plongées et une journée de bateau est banale. La narcose à l'azote, qui trouble le jugement en profondeur, se dissipe entièrement à la remontée et ne laisse rien derrière elle. Le mal de mer produit nausées, vomissements et étourdissements que le retour au port fait disparaître. Une hypoglycémie chez une personne partie plonger sans avoir mangé donne une sueur froide et une sensation de faiblesse qu'un apport de sucre corrige en quelques minutes. La chaleur accumulée sous une combinaison mal ventilée, l'exercice soutenu contre le courant, l'alcool de la veille ou un médicament sédatif produisent chacun leur propre tableau.

La distinction compte, mais elle ne doit jamais retarder la décision. La règle appliquée par les équipes de soins hyperbares est simple : devant un doute, on traite comme un accident de décompression et on laisse le médecin trancher ensuite. Trois éléments orientent fortement vers l'accident et doivent emporter l'hésitation : un signe qui s'installe et s'aggrave au lieu de régresser, une atteinte franchement asymétrique d'un côté du corps, et toute altération de la conscience ou une dyspnée survenue après la plongée. Aucun de ces trois ne s'explique par la fatigue ou le mal de mer.

Quand les symptômes apparaissent

Le délai est une donnée décisive, et il est plus court que ne l'imaginent la plupart des plongeurs. Les séries publiées par les organismes de médecine hyperbare situent l'apparition des premiers signes dans l'heure qui suit le retour en surface pour près de la moitié des cas, et dans les six premières heures pour la grande majorité. Au-delà de vingt-quatre heures, l'apparition d'un symptôme reste possible mais devient rare, et un autre diagnostic doit être envisagé.

Cette cinétique a une conséquence pratique que les clubs rappellent rarement assez : la période de surveillance ne s'arrête pas au débarquement. Un plongeur qui rentre chez lui en voiture, se couche et se réveille avec une épaule douloureuse ou une jambe lourde doit considérer ces signes comme liés à sa plongée de la veille, et le dire à l'équipe médicale qui le prendra en charge. Un accident de décompression diagnostiqué tardivement se traite encore, mais avec des résultats moins bons.

Un accident de décompression peut-il survenir après une plongée sans palier ?

Oui. Les modèles de décompression décrivent un risque statistique, pas une garantie : une part des accidents survient chez des plongeurs dont le profil respectait la courbe de sécurité et l'ordinateur. Le froid, l'effort, la déshydratation et les caractéristiques individuelles expliquent une partie de ces cas.

Quel est le taux d'ADD en plongée loisir ?

Les registres internationaux situent l'incidence à quelques cas pour dix mille plongées loisir. Ce chiffre reste faible, mais il porte sur un événement dont la gravité potentielle justifie que chaque plongeur sache reconnaître les signes et connaisse la conduite à tenir.

Les six gestes des trente premières minutes

La prise en charge initiale ne demande ni matériel rare ni compétence médicale, et elle pèse davantage sur le pronostic que tout ce qui suivra. Elle se résume à six actions à mener dans l'ordre.

1. Sortir le plongeur de l'eau sans effort de sa part, et retirer sa combinaison si elle comprime le thorax.
2. L'allonger à plat, sur le dos, ou en position latérale s'il vomit ou perd connaissance. La tête basculée vers le bas, longtemps enseignée, n'est plus recommandée.
3. Administrer de l'oxygène pur à fort débit, au masque à haute concentration, sans attendre la confirmation du diagnostic. C'est le seul geste qui agit directement sur les bulles en accélérant l'élimination de l'azote.
4. Lui proposer à boire s'il est conscient et capable d'avaler, par petites quantités, de l'eau plate de préférence.
5. Alerter : le 15 ou le 112 à terre, le 196 en mer, qui joint le CROSS et déclenche l'évacuation vers un centre de médecine hyperbare.
6. Réunir les informations : profil de plongée lu sur l'ordinateur, mélange respiré, heure de sortie, heure d'apparition des premiers signes, gestes déjà réalisés.

D'où vient l'oxygène, et qui sait s'en servir

Administrer de l'oxygène suppose qu'il y en ait à bord et que quelqu'un sache l'utiliser, deux conditions que l'on découvre rarement avant d'en avoir besoin. Un bloc de secours correctement dimensionné doit tenir le temps du transport, soit une autonomie de l'ordre d'une heure au débit requis, et non les quelques minutes d'une petite bouteille de dépannage. Le masque compte autant que la bouteille : un masque à haute concentration muni de son ballon réservoir délivre une fraction d'oxygène bien supérieure à celle d'une simple lunette nasale, pour un coût dérisoire.

La formation va de pair. Les organismes de plongée proposent des stages courts dédiés à l'oxygène et aux premiers soins en milieu isolé, que suivent surtout les encadrants alors qu'ils profiteraient à toute personne embarquant régulièrement. Avant de partir sur un site ou un bateau que l'on ne connaît pas, une question suffit à savoir où l'on met les pieds : demander à voir le kit oxygène et savoir qui, à bord, sait s'en servir.

Les trois réflexes à écarter

Replonger pour tenter une recompression dans l'eau est formellement proscrit en plongée loisir. Cette pratique existe dans certains contextes professionnels très encadrés, avec un narguilé, une combinaison chauffante et une surveillance de surface. Transposée à un plongeur qui vient d'être accidenté, sur un bateau ordinaire, elle expose à l'hypothermie, à la perte de connaissance sous l'eau et à l'aggravation neurologique, sans bénéfice démontré.

Deux autres réflexes sont à écarter. Attendre de voir si les signes passent d'eux-mêmes fait perdre les heures qui comptent le plus. Donner de l'aspirine ou un anti-inflammatoire sur place n'a aucune indication reconnue dans cette situation et complique l'évaluation médicale ultérieure. L'hydratation orale suffit.

Le caisson hyperbare, à quoi sert la recompression

Le traitement de référence est la recompression thérapeutique en caisson hyperbare. Le principe est mécanique avant d'être pharmacologique : remettre le plongeur sous haute pression réduit le volume des bulles présentes dans ses tissus, ce qui rétablit la circulation sanguine dans les zones obstruées. L'oxygène pur, délivré pendant la séance, remplace progressivement l'azote dissous et accélère son évacuation.

Les centres appliquent des tables de traitement standardisées, dont le déroulement dépend de la forme clinique et de la réponse aux premières heures. La séance initiale dure plusieurs heures, et une atteinte neurologique nécessite souvent des séances complémentaires les jours suivants. Ce n'est pas une consultation : la prise en charge implique une hospitalisation, et la France dispose d'un maillage de centres dont l'accès depuis un site de plongée peut imposer un transport long, parfois héliporté.

Ce dernier point a une conséquence concrète à l'étranger, où l'évacuation vers le caisson le plus proche et le rapatriement représentent des sommes importantes. Vérifier ce que couvre réellement la garantie liée à la licence avant un séjour fait partie de la préparation au même titre que le matériel.

Quel est le traitement d'un accident de décompression ?

Le traitement repose sur la recompression en caisson hyperbare avec inhalation d'oxygène pur, précédée d'oxygène normobare à fort débit dès la sortie de l'eau. La durée et le nombre de séances dépendent de la forme clinique et de la rapidité de la prise en charge.

Les facteurs de risque, ceux qu'on maîtrise et les autres

Aucun facteur pris isolément ne provoque un accident de décompression, et c'est ce qui rend leur lecture délicate. Ils se combinent, et une plongée parfaitement conforme réalisée dans de mauvaises conditions physiques peut se révéler plus risquée qu'une plongée plus engagée menée en pleine forme.

Le profil de plongée

La profondeur et le temps passé au fond déterminent la quantité de gaz dissous, donc la charge à éliminer. La vitesse de remontée décide de la manière dont cette charge sort : au-delà d'une dizaine de mètres par minute, le risque augmente nettement, et une remontée paniquée depuis le fond cumule les deux problèmes. Le nombre de plongées joue également, par accumulation : les plongées successives dans la même journée, les séjours de plusieurs jours consécutifs et les profils en dents de scie laissent une charge résiduelle que les modèles ne capturent qu'imparfaitement.

L'état du plongeur

Le froid modifie la circulation périphérique et ralentit l'élimination de l'azote dans les extrémités, précisément au moment de la remontée où elle devrait être la plus efficace. L'effort physique pendant la plongée augmente la charge de travail cardiaque et la quantité de gaz absorbée. La déshydratation, fréquente après plusieurs heures en combinaison, réduit le volume plasmatique. Entrent aussi en jeu la fatigue, l'âge, l'obésité et certaines pathologies qui rendent la pratique déconseillée ou soumise à un avis spécialisé.

Le foramen ovale perméable

Le foramen ovale est un passage entre les deux oreillettes du coeur, indispensable à la vie foetale, qui se ferme normalement après la naissance. Il reste perméable chez environ un quart des adultes, sans aucune conséquence dans la vie courante. En plongée, il peut laisser des bulles veineuses passer directement dans la circulation artérielle au lieu d'être filtrées par les poumons. Cette particularité anatomique est aujourd'hui recherchée après un accident neurologique ou cutané survenu sur un profil de plongée irréprochable. Sa mise en évidence ne condamne pas la pratique, mais elle oriente vers des profils plus conservateurs ou, dans certains cas, vers une fermeture par voie endovasculaire.

Quels sont les facteurs de risque d'un ADD ?

Les principaux facteurs sont la profondeur, la durée, une remontée rapide et les plongées successives, auxquels s'ajoutent le froid, l'effort, la déshydratation, la fatigue, l'âge, le surpoids et l'existence d'un foramen ovale perméable. Ils se combinent plus qu'ils ne s'additionnent.

Ce qui réduit réellement le risque

La prévention tient en un petit nombre de règles, dont aucune ne relève de l'équipement dernier cri. Elles portent sur la conduite de la plongée et sur l'état dans lequel on l'aborde.

• Respecter une vitesse de remontée lente, contrôlée à l'ordinateur, ainsi que les paliers de désaturation et l'arrêt de sécurité de trois minutes, même quand la courbe n'est pas dépassée.
• Garder une marge par rapport aux limites affichées, plutôt que de plonger systématiquement au ras de la courbe de sécurité.
• Boire avant et après chaque plongée, et se réchauffer après la sortie, en évitant toutefois la douche très chaude qui dilate brutalement les vaisseaux périphériques.
• Espacer les plongées d'un intervalle de surface suffisant, et alléger le programme en fin de séjour plutôt qu'au début.
• Respecter un délai avant de prendre l'avion ou de rejoindre une haute altitude, la pression réduite en cabine pouvant réveiller des bulles chez qui n'a pas fini d'éliminer son azote.
• Renoncer à une plongée en cas de fatigue inhabituelle, d'infection en cours ou de mauvaise nuit, sans chercher à se justifier auprès du groupe.

La formation reste le levier le plus efficace, et le moins cité. Un plongeur qui maîtrise sa stabilisation contrôle sa vitesse de remontée sans y penser, et la progression dans les niveaux de plongée et leurs prérogatives existe précisément pour que la profondeur autorisée suive l'expérience réelle.

Altitude et voyage de retour, le risque qui suit la plongée

Un plongeur sorti de l'eau continue d'éliminer son azote pendant plusieurs heures, et cette élimination suppose que la pression de l'air autour de lui reste au moins celle du niveau de la mer. Toute montée en altitude inverse cette condition. En vol commercial, la cabine est pressurisée à l'équivalent d'environ deux mille mètres : des bulles peuvent alors se former chez quelqu'un qui ne présentait aucun signe au débarquement, et les accidents de ce type surviennent parfois en plein vol, loin de tout centre de soins.

Les recommandations issues des travaux de Divers Alert Network et de la société savante Undersea and Hyperbaric Medical Society convergent sur des ordres de grandeur simples : au moins douze heures d'intervalle après une plongée unique restée dans la courbe de sécurité, au moins dix-huit heures après plusieurs plongées dans la journée ou après plusieurs jours consécutifs, et davantage encore après une plongée ayant imposé des paliers. Ces valeurs sont des minimums, pas des objectifs, et la pratique répandue consiste à réserver la dernière journée d'un séjour aux activités de surface.

Même prudence pour la route. Rentrer d'un site de plongée en franchissant un col, ou regagner une ville située en altitude, expose au même mécanisme sans qu'aucun panneau ne le rappelle. Les plongées en lac de montagne posent la question à l'envers : dès quelques centaines de mètres au-dessus du niveau de la mer, la pression de surface est plus basse et les tables doivent être corrigées en conséquence, sous peine de calculer une décompression pour une mer qu'on n'a pas.

Après l'accident, séquelles, reprise et aptitude

La récupération complète est la situation la plus fréquente lorsque la prise en charge a été rapide, en particulier pour les formes cutanées et articulaires. Les atteintes médullaires laissent plus souvent des séquelles, généralement des troubles sensitifs ou urinaires résiduels, dont l'évolution s'apprécie sur plusieurs mois et non sur quelques jours.

La reprise ne s'improvise pas et ne se décide pas seul. Elle relève d'un médecin fédéral ou d'un médecin de médecine hyperbare, qui tient compte de la forme initiale, de la récupération obtenue et de la recherche éventuelle d'un foramen ovale perméable. Le délai habituellement observé se compte en semaines pour une forme mineure et en mois pour une atteinte neurologique. Reprendre trop tôt expose à une récidive sur un profil pourtant anodin, et cette récidive a valeur d'avertissement sur l'aptitude elle-même.

Comment prévenir les accidents de décompression ?

La prévention repose sur une remontée lente, le respect des paliers et de l'arrêt de sécurité, une marge conservée par rapport aux limites de l'ordinateur, une bonne hydratation, un intervalle de surface suffisant et le report d'une plongée en cas de fatigue ou d'infection.

Cet article présente des informations générales sur la médecine de plongée. Il ne se substitue pas à une formation aux premiers secours, ni au jugement du praticien qui suit votre aptitude. Devant un symptôme survenu après une plongée, le réflexe reste l'appel aux secours.